Le mot santé aux Amériques n’a pas le même sens qu’en Europe et il est peut-être bon de commencer par cette précision avant de se lancer dans une modeste approche du sujet.
Michael Steele président administratif du Parti Républicain rappelle surtout que la santé est « le cinquième de l’économie américaine ». Sur ce point il ne se différencie pas des meilleurs défenseurs d’un système de Sécurité sociale comme Michael Moore qui rappela pendant la campagne que cette réforme était une nécessité d’ordre économique car la mauvaise santé des Etasuniens pénalisait l’efficacité économique des entreprises.
Là où naît une différence notable c’est quand M. Steele précise : « Faites entendre votre voix avant que les démocrates d’Obama ne nationalisent un cinquième de l’économie américaine.»
L’exagération est un procédé politique classique sauf que da ce cas il frise le mensonge tellement le projet « des démocrates d’Obama » sont modestes face à l’ampleur de la tache.
C’est seulement avec le XXe siècle qu’est née l’idée chez des humains de quelques sociétés assez riches, de soigner sa santé. Aussitôt deux stratégies apparurent sur la base de deux traditions : l’anglo-saxonne où les gens sont assez habitués aux dons (confiance dans la communauté et la famille), et la française où la coutume est plutôt de passer par l’Etat (confiance dans la juste répartition suscitée par l’Etat). Au Québec cette différence de comportement a été vérifiée dans les deux communautés.
Dans ce contexte le système de santé naît aux USA surtout en 1935 (Social Insurance Act) quand la philanthropie ne pouvait plus faire face à la crise sociale profonde et que les luttes des travailleurs appelaient à la création de la Sécurité sociale qui fut une promesse de la campagne électorale de 1934. Par la suite les réformes se succédèrent dans le même sens : 1939, 1952, 1954, 1956 et 1958. Avec les années 60 le système fait encore un bon en avant grâce à deux programmes en direction des personnes âgées et des pauvres (Medicare et Medicaid).
Avec les années 90 vont se produire les reculs classiques dans les économies capitalistes : moins de couverture pour des cotisations plus élevées. En l’an 2000, 14% de la population n’a plus de couverture, 72% bénéficient d’une couverture privée et 24 % d’une couverture publique.
Là où est le problème économique c’est quand les observateurs notent que l’augmentation pharamineuse des dépenses n’entraînent pas une amélioration de la santé. Le système est considéré inefficace. Par quel mystère « les lois du marché » échouent-elles ?
Pour simplifier trois agents économiques interviennent : les médecins, l’industrie pharmaceutique et médicale, et les assurances. L’industrie veut gagner toujours plus, les assurances en profitent pour dire que face à de telles augmentations elles doivent augmenter les cotisations etc. Pendant les années 90 le problème majeur qui surgit n’est pas la défaillance globale du système de santé mais la défense des intérêts des malades. Pour ne pas risquer un procès, les médecins multiplient les analyses, les laboratoires cherchent aussi à se couvrir, bref, l’intérêt du malade devient un facteur d’inflation considérable sans que le système global puisse en bénéficier.
Sous quelque angle que vous preniez le problème, le développement du privé est un développement économique (nous en savons quelque chose en France même si les conditions sont totalement différentes) plus qu’une question de santé. Et je tiens à le noter en passant, il ne faut pas croire un seul instant en la passivité des citoyens étasuniens. La lutte pour la défense des intérêts des malades n’est une face de la lutte générale qui fut traduite par des tentatives de réformes comme de Clinton en 1994 qui faisait suite à une promesse de campagne de 1993. Cet échec est-il annonciateur d’un nouvel échec en 2009 ?
La liberté made in USA c’est mettre en avant la question du choix avant celles des conditions du choix. Chacun doit pouvoir choisir son médecin, son hôpital sans que l’Etat ne vienne y mettre son nez. Sauf qu’ils sont des millions à ne plus pouvoir choisir faute de l’argent qui assure le choix ! Le contexte de 2009 ne change rien pour les adversaires de toute réforme comme les assurances privées ou les associations de médecin. Elle change beaucoup de données pour les défenseurs du projet qui sont très majoritaires dans la société (comme en 1993 les sondages indiquent un soutien de 75%) car la crise accentue les tensions et les drames. Quand la santé est une question économique, toute crise économique frappe férocement le secteur de la santé ! Le slogan bien connu « c’est mon choix » se transforme en Bérézina pour des millions d’Etasuniens qui, ayant perdu leur emploi, ont perdu aussi la couverture sociale provenant de l’entreprise. Et dans cette crise, paradoxe du système, ceux qui sont les plus forts (par exemple les salariés de l’automobile) vont se défendre mieux que les plus faibles. Le terme de solidarité n’a strictement aucun sens dans ce système et le but de la réforme d’Obama n’est pas d’entreprendre un virage pour l’y introduire. Il s’agit seulement de contrôler les dépenses et ne tombons pas dans un simplisme classique : diminuer les dépenses c’est diminuer les soins. Nous connaissons en France et dans le monde la bataille des génériques. Ce n’est pas le prix du médicament qui en fait la qualité, ce n’est pas le prix du matériel médical qui en fait la qualité etc. Diminuer les dépenses c’est contrôler les honoraires des médecins, les prix des médicaments etc. Et la réforme d’Obama peut avoir des répercussions positives en France quand on se souvient que le prix du matériel médical est surtout fixé par les USA. Leur diminution serait un gain commun. Bref, M. Steele quand il parle des démocrates d’Obama sait ce qu’il dit : il compte sur la défection de quelques démocrates pour empêcher les modestes mesures prévues ou pour les vider de leur sens en particulier dans la négociation la plus ardue, celle avec les immenses compagnies d’assurances. Des républicains seraient favorables à des coopératives locales de sécurité sociale car ils ont pu remarquer que toute régionalisation du système est la garantie d’une atomisation qui ne fait pas le poids ensuite face au lobby de l’industrie pharmaceutique. C’est là aussi une des leçons d’une réforme du système de santé mexicain (sur ce point comme sur d’autres c’est les USA qui donnent le la en Amérique latine) qui en décentralisant la sécurité sociale l’a offert aux adversaires de la dite sécurité sociale.
Pour suivre ce rapide tour d’horizon il serait bien que les médias informent sur les manifestations populaires nord-américaines qui se produisent et vont se produire autant que sur les manœuvres des lobbies et discussions de Congrès. Mais je rêve.
10-09-2009 Jean-Paul Damaggio
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